MILCENT Carine

Dans le système français de paiement basé sur les DRG, les hôpitaux privés et publics sont financés par un système public à payeur unique. Les hôpitaux publics sont surchargés et n'ont aucune incitation financière directe à choisir une procédure plutôt qu'une autre. Si un patient a une préférence marquée, il peut se tourner vers un hôpital privé. Dans les hôpitaux privés, la préférence entre en jeu, mais le patient doit payer le surcoût, pour lequel il est remboursé s'il a une assurance maladie privée complémentaire. Les incitations financières provenant des honoraires perçus par les médecins pour les différentes procédures déterminent-elles leur comportement ? En utilisant les données françaises exhaustives sur les accouchements, nous constatons que les hôpitaux privés pratiquent beaucoup plus de césariennes que les hôpitaux publics. Cependant, pour les patients sans assurance maladie privée, les deux secteurs diffèrent beaucoup moins en termes de taux de césariennes. Nous déterminons l'impact de l'incitation financière pour les patients qui peuvent se permettre le coût supplémentaire. L'accessibilité financière est principalement assurée par le remboursement des coûts par l'assurance maladie privée. Ces résultats peuvent être interprétés comme une preuve que, dans les systèmes de santé où un système public à payeur unique offre une couverture universelle, la présence d'une assurance privée complémentaire peut contribuer à créer des incitations du côté de l'offre et conduire à des pratiques et une allocation des ressources qui ne sont pas optimales du point de vue du bien-être social.

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Contexte et objectif : L'organisation spatiale de l'accès aux soins de santé est-elle encore importante en Chine ? J'évalue comment l'e-santé a transformé la notion d'accès aux soins et ce que signifie la dimension spatiale des soins de santé en Chine aujourd'hui et dans un futur proche. J'envisage également une perspective dynamique afin de proposer des clés pour anticiper les changements à venir. Hong Kong dispose d'un système de santé très efficace, avec un réseau dense d'hôpitaux de haut niveau et un niveau élevé d'accès aux soins. Dans les grands centres urbains chinois, une politique délibérée visant à améliorer la disponibilité des soins de santé s'est traduite par une augmentation spectaculaire du nombre de structures de soins au cours des deux dernières décennies. Il s'agit notamment de centres de soins urbains et de cliniques ambulatoires. Néanmoins, la majorité de la population est confrontée à des pénalités financières explicites et implicites pour obtenir un accès complet aux soins de santé. Pour résoudre ce problème, une révolution numérique de la santé est en train d'émerger. Méthodes : J'utilise une approche qualitative d'étude de cas. J'ai mené une série d'entretiens semi-structurés en face à face pour évaluer les expériences, les attentes et les opinions des patients concernant l'accès aux soins de santé et la charge financière associée, ainsi que leur utilisation de la santé numérique. Résultats : J'ai évalué comment l'e-santé a transformé la notion d'accès aux soins de santé et ce que signifie la dimension spatiale des soins de santé aujourd'hui et dans un avenir proche en Chine. J'ai également envisagé une perspective dynamique afin de proposer des clés pour anticiper les changements à venir. Les centres de soins de santé ont tendance à passer du statut de lieu de soins à celui de maillon d'un parcours de soins de santé en ligne. Par exemple, il s'agit d'un lieu où l'on peut se faire prescrire des médicaments en ligne. Les avantages de cette évolution sont la réduction du coût des soins de santé et l'accès à distance à un personnel médical hautement qualifié, ce qui permet de contourner le manque de confiance dans la qualité des soins offerts par les hôpitaux locaux. Conclusion : Une approche prospective suggère que les soins de santé en ligne sont en train de devenir le point d'entrée aux soins de santé pour une grande partie de la population. Pertinence pour les patients : Cette étude informe les décideurs politiques des changements à venir, et contribue à la compréhension et à l'anticipation des modifications nécessaires dans le système de soins de santé.

Nous explorons les effets des programmes d'exercices physiques adaptés dans les maisons de retraite, dans lesquelles certains résidents souffrent de démence et/ou de limitations physiques et d'autres non. Nous utilisons les données de 452 participants suivis pendant 12 mois dans 32 maisons de retraite de quatre pays européens. En utilisant une différence dans la différence avec un modèle d'effets aléatoires individuels, nous montrons que le programme a eu un impact significatif sur le nombre de chutes et sur la santé auto-déclarée et la qualité de vie liée à la santé des résidents (EQ-5D). La portée étendue de cette étude, en termes de sites, de pays et de résultats mesurés, apporte une généralité aux preuves déjà existantes. Un simple calcul, dans le cas de la France, suggère que ces programmes sont très rentables.

Nous explorons l'impact de la concurrence sur la prise en charge des patients dans le domaine de la santé (durée de séjour et probabilité de réalisation d'un acte technique) par différence-indifférence, en exploitant les variations temporelles de l'intensité de la concurrence locale causées par la réforme française pro-concurrence (2004-2008). Les modèles sont estimés avec des effets fixes hospitaliers afin de prendre en compte l'hétérogénéité non observée des hôpitaux. Nous utilisons un ensemble exhaustif de données sur les patients de plus de 35 ans admis à l'hôpital pour une crise cardiaque. Nous considérons la période avant la réforme de 2001 à 2003 et une période après la réforme de 2009 à 2011. Avant la réforme, il existait deux types de systèmes de remboursement. Les hôpitaux du secteur privé étaient payés à l'acte. Les hôpitaux du secteur public étaient payés par un budget global. Ils n'avaient pas de lien avec l'activité courante, et l'incitation à la concurrence était faible. Après la réforme du paiement basé sur les DRG, tous les hôpitaux sont en concurrence les uns avec les autres pour attirer les patients. Nous constatons que la réforme a un effet de concurrence positif important sur les procédures de haute technicité pour le secteur privé ainsi qu'un effet de concurrence négatif sur la durée du séjour pour les hôpitaux publics. Cependant, l'effet global de concurrence locale de la réforme explique une partie très marginale du pouvoir explicatif du modèle. En fait, cette période est caractérisée par deux composantes contradictoires : un effet de concurrence de la réforme et des patients hospitalisés qui sont plus concentrés. Les résultats suggèrent que si la concurrence a eu un impact sur le changement de gestion des patients, c'est par le biais d'une concurrence globale incluse dans une tendance globale bien plus que par un aspect concurrentiel local de la réforme.

Cet article utilise une enquête européenne originale sur la télépsychologie menée par le groupe de projet en e-santé de l'EFPA (Fédération européenne des associations de psychologues) entre le 18 mars et le 5 mai 2020, afin de considérer les pratiques en ligne des psychologues. Nous mettons en place des éléments de preuve en France par rapport aux autres pays européens. Tout d'abord, nous observons que la France est le pays européen où la perception du concept de consultation en ligne par les psychologues est la plus mauvaise. Elle connaît le plus faible taux de formation spécifique concernant les consultations en ligne. La France est également le pays européen où les psychologues ont la plus mauvaise expérience (après la Belgique) des consultations en ligne, avant l'épidémie de COVID-19. Deuxièmement, nous abordons la question des déterminants des sentiments de téléconsultation. Nous profitons de ce panel d'enquête de 13 pays européens qui nous permet de considérer le comportement des télépraticiens au sein d'un même pays. Nos résultats montrent qu'une formation spécifique est un facteur clé pour un sentiment positif avec le concept de pratiques de consultation en ligne. De plus, la téléprésence (sentiment d'être connecté à l'autre) et l'expérience globale positive capturent l'effet de la formation spécifique. Les psychologues français se distinguent des télépsychologues des autres pays européens par une absence d'effet de la formation spécifique sur le ressenti de la consultation en ligne qui peut s'expliquer par l'absence de formation spécifique. Cependant, comme pour les psychologues européens, la perception de la télépratique par les psychologues français dépend de leur niveau de téléprésence et de leur expérience globale de la télépratique.

Nous explorons les effets des programmes d'exercices physiques adaptés dans les maisons de retraite, dans lesquelles certains résidents souffrent de démence et/ou de limitations physiques et d'autres non. Nous utilisons les données de 452 participants suivis pendant 12 mois dans 32 maisons de retraite de quatre pays européens. En utilisant une différence dans la différence avec un modèle d'effets aléatoires individuels, nous montrons que le programme a exercé un impact significatif sur le nombre de chutes et sur la santé auto-déclarée et la qualité de vie liée à la santé des résidents (EQ-5D). La portée étendue de cette étude, en termes de sites, de pays et de résultats mesurés, apporte une généralité aux preuves déjà existantes. Un simple calcul, dans le cas de la France, suggère que ces programmes sont très rentables.

CONTEXTE : Avant la pandémie de COVID-19, les téléconsultations étaient peu utilisées en France. La crise sanitaire a entraîné un grand besoin d'utilisation de la téléconsultation et d'autres interventions utilisant la technologie numérique. OBJECTIF : Identifier comment la téléconsultation française pour les services de soins en obstétrique et gynécologie a été utilisée avant et pendant cette crise sanitaire. MÉTHODES : Nous avons d'abord décrit la situation globale du contexte de la téléconsultation avant la crise sanitaire, puis pendant les premières mesures de quarantaine et de confinement. Nous avons mis en place trois aspects, à savoir : 1- l'utilisation de la téléconsultation au regard de la capacité des prestataires. 2- L'utilisation de la téléconsultation en fonction des caractéristiques technologiques. 3- l'utilisation de la téléconsultation pour quel type de soins. Dans un deuxième temps, nous avons étudié les facteurs déterminants de l'utilisation de la téléconsultation et ceux de la satisfaction des prestataires vis-à-vis de la pratique de la téléconsultation. RÉSULTATS : Nous montrons le rôle central de la formation, l'importance de certains avantages de la technologie numérique, notamment l'amélioration de la santé publique, la réponse aux demandes des patients et la facilitation de l'accès aux soins de santé, ainsi que l'importance de certains inconvénients de la technologie numérique, notamment le manque de commodité et le manque de véracité. CONCLUSIONS : Nos résultats guident le régulateur sur la motivation et les besoins des fournisseurs pour l'adoption de la téléconsultation. Ils mettent en évidence les conditions d'une utilisation efficace de la téléconsultation.

Nous explorons l'impact de la concurrence sur la prise en charge des patients dans le domaine de la santé (durée de séjour et probabilité de réalisation d'un acte technique) par différence-indifférence, en exploitant les variations temporelles de l'intensité de la concurrence locale causées par la réforme française pro-concurrence (2004-2008). Les modèles sont estimés avec des effets fixes hospitaliers afin de prendre en compte l'hétérogénéité non observée des hôpitaux. Nous utilisons un ensemble exhaustif de données sur les patients de plus de 35 ans admis à l'hôpital pour une crise cardiaque. Nous considérons la période avant la réforme de 2001 à 2003 et une période après la réforme de 2009 à 2011. Avant la réforme, il existait deux types de systèmes de remboursement. Les hôpitaux du secteur privé étaient payés à l'acte. Les hôpitaux du secteur public étaient payés par un budget global. Ils n'avaient pas de lien avec l'activité courante, et l'incitation à la concurrence était faible. Après la réforme du paiement basé sur les DRG, tous les hôpitaux sont en concurrence les uns avec les autres pour attirer les patients. Nous constatons que la réforme a un effet de concurrence positif important sur les procédures de haute technicité pour le secteur privé ainsi qu'un effet de concurrence négatif sur la durée du séjour pour les hôpitaux publics. Cependant, l'effet global de concurrence locale de la réforme explique une partie très marginale du pouvoir explicatif du modèle. En fait, cette période est caractérisée par deux composantes contradictoires : un effet de concurrence de la réforme et des patients hospitalisés qui sont plus concentrés. Les résultats suggèrent que si la concurrence a eu un impact sur le changement de gestion des patients, c'est par le biais d'une concurrence globale incluse dans une tendance globale bien plus que par un aspect concurrentiel local de la réforme.

Le paiement prospectif par groupe de maladies est une règle de remboursement utilisée dans un grand nombre de pays. Il s'agit de la règle de paiement de l'hôpital à impliquer. Le secret de ce paiement est un paiement d'honoraires ainsi qu'un paiement basé sur l'activité de l'hôpital. Il existe un consensus pour considérer cette règle de paiement comme la moins susceptible d'être manipulée par les acteurs. Cependant, le tarif défini par groupe dépend d'informations enregistrées qui sont ensuite traitées à l'aide d'algorithmes complexes. Que se passe-t-il si les données elles-mêmes peuvent être manipulées ? Le résultat serait un tarif par groupe basé sur des facteurs manipulés qui conduirait à une allocation budgétaire inefficace entre les hôpitaux. En utilisant une base de données longitudinale française unique avec 145 millions de séjours, je démontre sans ambiguïté que la mise en place d'une classification plus fine a conduit à un effet d'apprentissage par le haut. Le résultat final a été un transfert de budget des hôpitaux publics sans recherche vers les hôpitaux à but lucratif. La politique de 2009 a conduit à un upcoding déconnecté de tout changement dans la tendance de la production de soins.

Contexte : Y a-t-il une différence de performance en fonction de la propriété des structures de réhabilitation ? En France, elles peuvent être privées à but lucratif, à but non lucratif ou publiques. Le type de propriété a un impact sur l'activité de l'unité de réadaptation (en tant que mission de service public), la gestion du personnel de l'établissement de santé et l'organisation de l'établissement de santé. En conséquence, il peut affecter les performances. Mais qu'entend-on par performance ? Cet indicateur est, en fait, multidimensionnel. Nous proposons 5 résultats comme indicateurs de performance en nous basant sur une étude de la littérature. Méthodes : Nous considérons six échantillons établis en fonction de la fréquence des séjours de la catégorie de diagnostic majeur (CDM). À titre d'analyse de sensibilité, nous avons également établi des échantillons pour les accidents vasculaires cérébraux, les maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC), l'insuffisance cardiaque et les prothèses totales de hanche. Nous exécutons quatre modèles incrémentaux sur ces échantillons. Résultats : Les hôpitaux à but lucratif semblent fournir de meilleures performances que les autres types de propriété hospitalière. Les caractéristiques des patients et l'équipement de l'hôpital ainsi que le nombre de membres du personnel médical et non médical expliquent en partie les différences de performance en fonction de la propriété. Il reste que les unités de réadaptation à but lucratif sont plus performantes en termes de probabilité de décès, de probabilité de retour à domicile et d'amélioration du score physique et du score cognitif. Ce résultat est obtenu grâce à une prise en charge plus efficace des patients (moins d'activité de soins quotidiens par patient mesurée par le score rr). Si l'on considère séparément l'hôpital public de la Recherche et les autres centres hospitaliers publics, les résultats obtenus sont très hétérogènes. 2 Conclusion : Le niveau de performance diffère d'un type de propriété à l'autre. Les centres de réhabilitation à but lucratif obtiennent de meilleurs résultats, avec un contrôle de l'hétérogénéité des aspects démographiques et du niveau de sévérité des patients. Cependant, nous ne contrôlons pas la vulnérabilité sociale qui a un impact sur la rentabilité des unités de réhabilitation. Cela soulève la question politique du rôle des centres de soins de santé pour soutenir la vulnérabilité sociale.

Objectif : Déterminer les facteurs qui affectent l'inscription et la pleine participation (adhésion) au programme de soins coordonnés postnatals à domicile PRADO en France après la sortie de l'hôpital. Méthodes : Une étude rétrospective basée sur la population a été réalisée en utilisant la base de données de l'assurance maladie publique pour le district des Yvelines en France. La population étudiée comprenait toutes les femmes affiliées admises pour un accouchement et classées à faible risque en 2013. Ces femmes étaient éligibles pour un soutien par des sages-femmes à domicile après leur sortie de l'hôpital. L'inscription et la pleine participation des femmes aux soins coordonnés postnatals à domicile ont été modélisées à l'aide d'un modèle probit simple. La pleine participation aux soins coordonnés postnatals à domicile a également été modélisée à l'aide d'un modèle probit de sélection de Heckman afin d'évaluer le processus d'auto-sélection de l'inscription au programme. Les variables de contrôle étaient les caractéristiques des patients, des municipalités et des hôpitaux. Résultats : 2 859 (68,3%) des 4 189 femmes éligibles ont choisi de participer au programme de soins coordonnés postnatals à domicile, dont 2 496 (59,6% des femmes éligibles) ont ensuite pris part à l'ensemble du programme PRADO. D'une part, l'inscription aux soins coordonnés postnatals à domicile a été influencée principalement par des variables du contexte familial, notamment l'âge de la femme au moment de sa grossesse et le nombre d'enfants dans le foyer, le niveau d'information de la femme, y compris l'éducation prénatale et l'information prénatale concernant les soins postnatals, ainsi que des variables hospitalières, notamment les caractéristiques et l'organisation des maternités. D'autre part, la pleine participation aux soins coordonnés postnatals à domicile était influencée par l'accessibilité aux professionnels de la santé, en particulier aux sages-femmes. 3 En outre, le niveau d'information de la femme et l'accessibilité aux professionnels de santé étaient corrélés avec l'environnement socio-économique. Conclusion : Les femmes qui tombent enceintes à un stade très précoce ou tardif de leur vie ainsi que les femmes ayant un faible niveau d'éducation prénatale et d'information prénatale concernant les soins postnatals ont un taux relativement faible de participation aux soins coordonnés postnatals à domicile. Une politique de santé publique favorisant la sensibilisation aux questions prénatales et postnatales pourrait augmenter la participation à ces soins communautaires coordonnés. En outre, la réduction des inégalités régionales est susceptible d'avoir un impact positif, car la disponibilité des sages-femmes est un facteur clé de la participation aux soins coordonnés postnatals à domicile.

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Suivant l'exemple des États-Unis, la plupart des pays européens ont réformé leur réglementation hospitalière au début des années 2000, avec l'introduction d'un nouveau système de paiement visant à encourager l'efficacité de la prestation des soins. Parce qu'elles ont exercé une forte pression sur les hôpitaux pour qu'ils réduisent leurs coûts, la mise en œuvre à grande échelle de ces réformes a suscité chez certains des inquiétudes quant à la qualité des soins. Une solution a consisté à encourager la concurrence en matière de qualité entre les hôpitaux. L'objectif de ce volume est de rassembler les résultats théoriques et empiriques pertinents concernant l'impact de la concurrence hospitalière sur la qualité des soins. Les contributions proviennent d'économistes universitaires reconnus comme les meilleurs spécialistes du sujet dans le monde. Elles abordent les questions suivantes : Une concurrence plus intense entre les hôpitaux opérant dans le cadre de systèmes de prix fixes entraîne-t-elle toujours une amélioration de la qualité des soins ? Les objectifs et/ou la propriété des hôpitaux ont-ils une importance ? L'impact est-il identique pour différentes maladies ? Est-il approprié d'introduire une concurrence entre des hôpitaux ayant des mandats différents ?

Les taux de césariennes sont élevés et continuent d’augmenter dans les pays à revenus élevés. La surutilisation des césariennes augmente les coûts et réduit la qualité des soins. Il convient donc d’identifier les déterminants des césariennes afin d’optimiser leur pratique.Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective couvrant les accouchements des 11 maternités du département des Yvelines durant la période 2008-2014. Nous avons estimé des modèles logit multiniveaux intégrant de nombreuses caractéristiques individuelles et hospitalières connues pour influencer les pratiques obstétricales.Nous avons examiné l’impact de l’assurance complémentaire privée sur la pratique des césariennes des hôpitaux français sous T2A. Nous avons constaté que les hôpitaux privés, financés par le même payeur public que ceux du secteur public, réalisaient plus de césariennes que les hôpitaux publics. Ce résultat s’explique par les paiements additionnels couverts par l’assurance complémentaire privée et facturés uniquement par les hôpitaux privés. Nous avons ensuite étudié si les niveaux d’effectifs du personnel hospitalier avaient une incidence sur les taux de césariennes. Nous avons trouvé que des effectifs élevés d’obstétriciens et de sages-femmes étaient associés à des taux de césariennes plus faibles. Enfin, nous avons examiné l’impact des soins prénatals sur les taux de césariennes ainsi que l’effet du statut socio-économique sur le suivi des soins prénatals affectant la décision de césarienne. Nous avons trouvé que les femmes ne suivant pas de préparation à l’accouchement avaient plus de risques d’avoir une césarienne, et que les femmes les plus défavorisées avaient moins de chances de suivre la préparation à l’accouchement alors qu’elles étaient plus susceptibles d’avoir une césarienne.

Selon la littérature en économie de la santé, les pratiques médicales réagissent à la source des paiements hospitaliers et aux règles qui les régissent. Ici, nous étudions l'impact de l'assurance maladie privée complémentaire dans le cadre du financement des hôpitaux français basé sur les DRG. Nous utilisons les différences entre les secteurs hospitaliers public et privé dans les incitations des gestionnaires et des médecins (en termes de paiements supplémentaires potentiels) et examinons leur effet sur la pratique des césariennes. Nous mobilisons les données exhaustives d'accouchement d'un district français sur une période de 7 ans (2008-2014) et considérons les facteurs connus pour influencer les pratiques obstétricales. Nos résultats empiriques montrent que, bien que les hôpitaux privés soient financés par un payeur public unique, comme ceux du secteur public, ils réalisent significativement plus d'accouchements par césarienne que les hôpitaux publics. Ce résultat s'explique en partie par les paiements supplémentaires couverts par l'assurance maladie privée et facturés par les hôpitaux privés mais non publics.

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Quelle est l'efficacité du système de santé chinois ? Milcent examine le marché des médicaments en Chine par rapport à l'image globale de l'organisation des soins de santé, et comment les plans d'assurance maladie publics ont été mis en œuvre ces dernières années, ainsi que les réformes visant à lutter contre l'inefficacité des hôpitaux. Les réformes des soins de santé, les changements démographiques et l'augmentation de l'inégalité des richesses ont modifié les préférences en matière de soins de santé, qui doivent être prises en compte. La relation entre le patient et le personnel médical est analysée de manière significative, avec de nouvelles propositions pour différentes lignes de communication. Milcent présente les soins de santé numériques en Chine comme un outil permettant de résoudre l'inefficacité et les tensions croissantes, et de générer des bénéfices. Si la Chine est à la pointe de la numérisation des soins de santé, d'autres pays peuvent en tirer des leçons importantes. Les modèles sociaux chinois sont également mis en contexte par rapport aux réformes et expérimentations actuelles.

Les accouchements par césarienne sont largement utilisés dans de nombreux pays à revenu élevé ou intermédiaire. Cette utilisation excessive augmente les coûts et diminue la qualité des soins, et constitue donc une préoccupation majeure dans le secteur des soins de santé. L'étude examine d'abord l'impact de l'utilisation des soins prénataux sur les taux d'accouchement par césarienne. Elle détermine ensuite si le statut socio-économique affecte le recours aux soins prénataux et influence ainsi la décision d'accoucher par césarienne. En utilisant des données d'accouchement françaises exclusives sur la période 2008-2014, avec des modèles logit multiniveaux, et en contrôlant les caractéristiques pertinentes des patients et des hôpitaux, nous montrons que les femmes qui ne participent pas à l'éducation prénatale ont une probabilité accrue d'accouchement par césarienne par rapport à celles qui y participent. L'étude indique également que la participation à l'éducation prénatale varie en fonction du statut socio-économique. Les femmes issues de milieux socioéconomiques défavorisés sont plus susceptibles d'accoucher par césarienne et moins susceptibles de participer à des cours prénataux. Ce résultat souligne l'importance de se concentrer sur l'éducation à la santé pendant la grossesse, en particulier pour les femmes à faible revenu, comme moyen potentiel de limiter les accouchements par césarienne inutiles. Les études futures devraient idéalement examiner l'effet de la promotion de programmes tels que la participation aux soins sur les taux d'accouchement par césarienne.

Ce chapitre porte sur la propriété et la supervision des hôpitaux. Les hôpitaux publics sont pour la plupart, mais pas toujours, sous la supervision du ministère de la Santé. Il existe un certain nombre d'autres organes directeurs qui sont directement impliqués dans la gestion des hôpitaux. Un groupe interministériel a été créé en 2006 pour faciliter la mise en œuvre des réformes hospitalières. Outre la structure organisationnelle, le financement des hôpitaux et son évolution sont étudiés. Entre 1979 et 1991, le gouvernement a introduit un système de co-paiement dans les établissements de santé. En 1992, le ministère de la santé a officiellement accordé une plus grande autonomie aux hôpitaux publics. Ils sont autorisés à fournir des services payants et à réaliser des bénéfices, mais sont rendus responsables de leurs pertes et de leurs dettes. En 2003, le financement du gouvernement central était tombé à 8 % du budget des hôpitaux. En conséquence, les hôpitaux publics chinois se comportent de manière très similaire aux entreprises à but lucratif, tout en étant gouvernés comme toute structure publique traditionnelle. L'étape suivante est l'expérience actuelle d'un paiement basé sur le groupe lié au diagnostic en Chine. Parallèlement à l'autonomie financière des hôpitaux publics, différentes réformes ont été orientées vers le développement des hôpitaux privés, même si de nombreux obstacles subsistent.

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Aujourd'hui, les hôpitaux publics chinois gèrent 90 % des consultations pour ce que les anglophones appelleraient les soins ambulatoires ou outpatient care 1 , et 90 % des admissions de patients hospitalisés. En tant que tels, les hôpitaux publics font face à la demande de traitement par consultation tout comme ils doivent faire face au traitement des patients hospitalisés. La Chine est au cœur d'un paradoxe. Elle a connu une hausse spectaculaire des indicateurs de santé, qui s'est accompagnée d'une hausse similaire des indicateurs économiques. Il s'agit également d'un marché colossal, les dépenses de santé ayant atteint 511,3 milliards de dollars en 2013. 2 Cela équivaut à 5,6 % du PIB. 3 D'un autre côté, le système de santé a été officiellement décrit comme inefficace, et il existe une atmosphère toxique entre le personnel médical et les patients.

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Les accouchements par césarienne sont largement utilisés dans de nombreux pays à revenu élevé ou intermédiaire. Cette utilisation excessive augmente les coûts et diminue la qualité des soins, et constitue donc une préoccupation majeure dans le secteur des soins de santé. L'étude examine d'abord l'impact de l'utilisation des soins prénataux sur les taux d'accouchement par césarienne. Elle détermine ensuite si le statut socio-économique affecte le recours aux soins prénataux et influence ainsi la décision d'accoucher par césarienne. En utilisant des données d'accouchement françaises exclusives sur la période 2008-2014, avec des modèles logit multiniveaux, et en contrôlant les caractéristiques pertinentes des patients et des hôpitaux, nous montrons que les femmes qui ne participent pas à l'éducation prénatale ont une probabilité accrue d'accouchement par césarienne par rapport à celles qui y participent. L'étude indique également que la participation à l'éducation prénatale varie en fonction du statut socio-économique. Les femmes issues de milieux socioéconomiques défavorisés sont plus susceptibles d'accoucher par césarienne et moins susceptibles de participer à des cours prénataux. Ce résultat souligne l'importance de se concentrer sur l'éducation à la santé pendant la grossesse, en particulier pour les femmes à faible revenu, comme moyen potentiel de limiter les accouchements par césarienne inutiles. L'idéal serait que de futures études examinent l'effet d'interventions favorisant la participation aux soins sur les taux d'accouchement par césarienne.

La Chine compte environ 2,79 millions de médecins agréés, dont 90 % ont reçu une formation en médecine occidentale en plus de la médecine traditionnelle chinoise. La Chine compte beaucoup plus de médecins que d'infirmières. Cette situation est héritée de l'histoire chinoise, avec le système du médecin aux pieds nus. En termes de niveau d'éducation, pas moins de 70% des fournisseurs de soins de santé n'avaient pas le baccalauréat en 2013. L'un des objectifs actuels des autorités chinoises est de renforcer le niveau de formation et de garantir un accès suffisant à un personnel de santé qualifié. Par ailleurs, il existe d'importantes disparités dans l'accès aux soins entre les zones rurales et urbaines. Ces disparités concernent non seulement le nombre d'employés médicaux par lit mais aussi le niveau moyen de qualification disponible. Dans ce chapitre, nous étudions également le statut administratif du personnel médical public (statut de bianzhi) et ses conditions de travail (salaire, incitations financières et primes informelles assimilables à de la corruption). Le développement du médecin de famille, par le biais d'une formation et d'un parcours de carrière spécifiques, est généralement considéré comme une réforme clé, qui en est actuellement au stade de programme pilote.

Objectif Chercher à savoir si les niveaux de dotation en personnel des maternités influent sur les taux d'accouchements par césarienne prélaboratoires urgents, électifs et intrapartum. Méthodes Cette étude de cohorte rétrospective basée sur la population porte sur les accouchements des 11 hôpitaux d'un réseau périnatal français en 2008-2014 (N = 102 236). Les variables indépendantes étaient les caractéristiques démographiques et médicales des femmes ainsi que le type, l'organisation et les effectifs d'obstétriciens, d'anesthésistes et de sages-femmes de chaque maternité. Des analyses bivariées et multivariées ont été réalisées à l'aide de modèles logistiques multiniveaux. Résultats Dans l'ensemble, 23,9 % des femmes ont subi une césarienne (2,4 % en cas d'urgence avant le travail, 10 % en cas d'urgence et 11,5 % pendant la période intra-partum). Indépendamment des facteurs individuels et hospitaliers, le niveau d'obstétriciens, mesuré par le nombre de personnes équivalentes à temps plein (c.-à-d, 35 heures de travail par semaine) pour 100 accouchements, était négativement associé à l'accouchement par césarienne intra-partum (odds ratio ajusté, aOR 0,55, intervalle de confiance à 95%, CI 0,36-0,83, valeur P = 0,005), et le niveau de sages-femmes était négativement associé à l'accouchement par césarienne électif (aOR 0,79, CI à 95% 0,69-0,90, valeur P < 0,001). En conséquence, une augmentation de 10 % des effectifs d'obstétriciens et de sages-femmes, respectivement, aurait été associée à une diminution de la probabilité d'accouchement par césarienne intra-partum de 2,5 points de pourcentage et de celle d'accouchement par césarienne électif de 3.

La structure de l'offre de soins en Chine est très spécifique. En effet, en 2011, plus de 85 % de l'ensemble du personnel de santé travaillait dans des établissements de santé publics. De plus, les hôpitaux publics fournissent une très grande partie des services ambulatoires en plus de leur offre hospitalière. L'objectif de ce chapitre est d'expliquer les raisons de cette offre très élevée et ses conséquences. Le contexte présenté fait une distinction claire entre les zones rurales et urbaines. Pour chaque zone géographique, une lecture historique et longitudinale vise à expliquer la situation actuelle. Peu après la création de la République populaire de Chine en 1949, un système de soins de santé organisé en trois niveaux, connu sous le nom de système médical communautaire (CMS), a été mis en place dans les zones rurales. Les patients devaient entrer dans le système par le premier niveau et étaient ensuite dirigés vers les autres niveaux pour les cas les plus graves. Les patients dont l'affection nécessitait un traitement très spécifique étaient transférés dans les zones urbaines, dans des hôpitaux provinciaux ou centraux. Dans les zones urbaines, de 1949 à 1980, l'accès aux soins était organisé au niveau des entreprises. Si, aujourd'hui, l'organisation générale du système de santé demeure en milieu rural, les réformes tant économiques qu'administratives ont profondément remanié l'accès aux soins dans ces structures.

Dans cet article, nous abordons deux questions : i) comment l'emploi hospitalier évolue avec le chômage local, selon le type de propriété de l'hôpital, et ii) si cette relation a changé après la mise en œuvre d'une réforme pro-concurrentielle qui a rendu les hôpitaux plus similaires. Un panel français 2006-2010 de 1695 hôpitaux sur cinq vagues nous permet de considérer les changements d'emploi au sein des hôpitaux. Nous constatons d'abord qu'un taux de chômage local plus élevé est associé à une augmentation de l'emploi dans les hôpitaux publics, mais pas pour les autres types de propriété hospitalière : Les autorités locales françaises semblent alors répondre à la dépression des marchés du travail locaux en augmentant l'emploi dans les hôpitaux publics. Après la mise en œuvre complète de la réforme pro-concurrentielle, le financement des hôpitaux est devenu basé uniquement sur l'activité et non plus sur un budget historique. Théoriquement, le nouveau système de remboursement devrait rompre la relation entre l'emploi dans les hôpitaux publics et le chômage local. Nos résultats révèlent que la réforme a fonctionné comme prévu dans les zones moins défavorisées : elle a réduit l'emploi et éliminé la corrélation entre le chômage local et l'emploi dans les hôpitaux publics. Cependant, dans les zones où le chômage est plus élevé, l'emploi dans les hôpitaux publics reste anticyclique. La mauvaise santé du marché du travail local semble donc l'emporter sur les incitations financières pour déterminer l'emploi dans les hôpitaux publics.

L'assurance maladie en Chine est le sujet de ce chapitre. Jusqu'aux réformes économiques des années 1980, les communautés (un village ou un groupe de villages) géraient la protection sociale de leurs habitants. Le système était extrêmement décentralisé. Avec l'effondrement du système médical communautaire, les établissements publics existants ont été soit remplacés par des établissements privés, soit mis en concurrence avec eux. En conséquence, le système d'accès aux soins n'était plus gratuit et devenait inabordable pour beaucoup. Pendant la période d'absence d'un système d'assurance public centralisé, ce manque d'accès aux soins est devenu un problème majeur, d'abord pour la partie la plus vulnérable de la population, puis progressivement pour une proportion de plus en plus grande de la population rurale. La question des coûts des soins de santé entraînant une pauvreté généralisée devenant pressante, différents programmes d'assurance maladie publique ont été mis en œuvre. Aujourd'hui, on observe encore une inégalité géographique pour ces programmes. Il existe une variabilité non seulement en termes d'éligibilité au financement, de types de maladies ou de services à couvrir, mais aussi en termes de niveaux de prestations et de méthodes de paiement. En ce qui concerne le marché de l'assurance maladie privée, il était quasiment inexistant au début des années 2000. Aujourd'hui, l'essor des régimes privés d'assurance maladie est soutenu par le gouvernement chinois et trouve un public parmi la classe moyenne supérieure émergente.

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Ce chapitre porte sur la propriété et la supervision des hôpitaux. Les hôpitaux publics sont pour la plupart, mais pas toujours, sous la supervision du ministère de la Santé. Il existe un certain nombre d'autres organes directeurs qui sont directement impliqués dans la gestion des hôpitaux. Un groupe interministériel a été créé en 2006 pour faciliter la mise en œuvre des réformes hospitalières. Outre la structure organisationnelle, le financement des hôpitaux et son évolution sont étudiés. Entre 1979 et 1991, le gouvernement a introduit un système de co-paiement dans les établissements de santé. En 1992, le ministère de la santé a officiellement accordé une plus grande autonomie aux hôpitaux publics. Ils sont autorisés à fournir des services payants et à réaliser des bénéfices, mais sont rendus responsables de leurs pertes et de leurs dettes. En 2003, le financement du gouvernement central était tombé à 8 % du budget des hôpitaux. En conséquence, les hôpitaux publics chinois se comportent de manière très similaire aux entreprises à but lucratif, tout en étant gouvernés comme toute structure publique traditionnelle. L'étape suivante est l'expérience actuelle d'un paiement basé sur le groupe lié au diagnostic en Chine. Parallèlement à l'autonomie financière des hôpitaux publics, différentes réformes ont été orientées vers le développement des hôpitaux privés, même si de nombreux obstacles subsistent.

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La Chine est le deuxième plus grand marché pharmaceutique au monde. Ce secteur a connu une croissance de 21,4 % entre 2002 et 2012. Dans les pays de l'OCDE, les dépenses en médicaments représentaient environ 17 % des dépenses totales de santé ou 1,5 % du produit intérieur brut (PIB) en 2009. La même année, les dépenses en produits pharmaceutiques en Chine représentaient 43 % des dépenses totales de santé. Conscient du problème, le gouvernement chinois a réagi. Une limitation de la marge bénéficiaire des hôpitaux sur les médicaments a été mise en place et une liste de médicaments clés considérés comme essentiels a été établie. Les médicaments figurant sur cette liste doivent être accessibles à tous, avec un prix réglementé devant être maintenu aussi bas que possible. Pour maintenir les prix bas, l'approvisionnement se fait par le biais d'appels d'offres centralisés au niveau provincial, les entreprises pharmaceutiques livrant directement aux établissements médicaux. Pourtant, sur le terrain, la réalité reste parfois complexe, avec différentes manières de contourner ces contraintes.

Dans cet article, nous abordons deux questions : i) comment l'emploi hospitalier évolue avec le chômage local, selon le type de propriété de l'hôpital, et ii) si cette relation a changé après la mise en œuvre d'une réforme pro-concurrentielle qui a rendu les hôpitaux plus similaires. Un panel français 2006-2010 de 1 695 hôpitaux sur cinq vagues nous permet de considérer les changements d'emploi au sein des hôpitaux. Nous constatons d'abord qu'un taux de chômage local plus élevé est associé à une augmentation de l'emploi dans les hôpitaux publics, mais pas pour les autres types de propriété hospitalière : Les autorités locales françaises semblent alors répondre à la dépression des marchés du travail locaux en augmentant l'emploi dans les hôpitaux publics. Après la mise en œuvre complète de la réforme pro-concurrentielle, le financement des hôpitaux est devenu basé uniquement sur l'activité et non plus sur un budget historique. Théoriquement, le nouveau système de remboursement devrait rompre la relation entre l'emploi dans les hôpitaux publics et le chômage local. Nos résultats révèlent que la réforme a fonctionné comme prévu dans les zones moins défavorisées : elle a réduit l'emploi et éliminé la corrélation entre le chômage local et l'emploi dans les hôpitaux publics. Cependant, dans les zones où le chômage est plus élevé, l'emploi dans les hôpitaux publics reste anticyclique. La mauvaise santé du marché du travail local semble donc l'emporter sur les incitations financières pour déterminer l'emploi dans les hôpitaux publics.

Suivant l'exemple des États-Unis, la plupart des pays européens ont réformé leur réglementation hospitalière au début des années 2000, avec l'introduction d'un nouveau système de paiement visant à encourager l'efficacité de la prestation des soins. Parce qu'elles ont exercé une forte pression sur les hôpitaux pour qu'ils réduisent leurs coûts, la mise en œuvre à grande échelle de ces réformes a suscité chez certains des inquiétudes quant à la qualité des soins. Une solution a consisté à encourager la concurrence en matière de qualité entre les hôpitaux. L'objectif de ce volume est de rassembler les résultats théoriques et empiriques pertinents concernant l'impact de la concurrence hospitalière sur la qualité des soins. Les contributions proviennent d'économistes universitaires reconnus comme les meilleurs spécialistes du sujet dans le monde. Elles abordent les questions suivantes : Une concurrence plus intense entre les hôpitaux opérant dans le cadre de systèmes de prix fixes entraîne-t-elle toujours une amélioration de la qualité des soins ? Les objectifs et/ou la propriété des hôpitaux ont-ils une importance ? L'impact est-il identique pour différentes maladies ? Est-il approprié d'introduire une concurrence entre des hôpitaux ayant des mandats différents ?

Ce chapitre traite du rôle croissant des soins de santé numériques dans l'ensemble du système de santé chinois. Comme décrit dans les chapitres précédents, le système de soins de santé est confronté à de nombreux problèmes, tels que la relation conflictuelle entre les médecins et les patients, le faible accès des populations des zones rurales, la majoration importante des prix tout au long des canaux de distribution, le poids financier des maladies chroniques, la mauvaise qualité de l'offre de soins et le fonctionnement inefficace des hôpitaux, à l'exception des hôpitaux de niveau 3 qui doivent faire face à une demande excessive. De nombreuses solutions ont été proposées, telles que la multiplication des prestataires de soins de santé, l'établissement de médecins généralistes en tant que gardiens des admissions à l'hôpital, la mise en œuvre de régimes d'assurance maladie publics ou le soutien du gouvernement aux réformes en faveur de l'assurance maladie privée et des prestataires de soins de santé privés. Cependant, elles ne se sont pas encore révélées suffisantes pour résoudre tous les problèmes. Les soins de santé numériques sont susceptibles de jouer un rôle croissant dans la résolution de ces problèmes. L'un des atouts de la santé en ligne est l'adoption rapide et généralisée des plateformes mobiles. Cela peut contribuer à résoudre les problèmes d'accès, grâce à des systèmes d'enregistrement des rendez-vous en ligne, des modèles de services en ligne et hors ligne, des plateformes de communication à deux entre les patients et les médecins, le partage d'informations par le biais des systèmes de dossiers médicaux électroniques (DME) et de dossiers médicaux électroniques (DME), la mise en œuvre généralisée d'un système de paiement basé sur les DRG, le fait de rendre les patients de plus en plus acteurs du maintien de l'état de santé et l'amélioration du marché des médicaments en ligne. D'un autre côté, cela soulève également de nombreuses inquiétudes concernant la confidentialité des données médicales personnelles et la situation de monopole de certaines sociétés Internet.

L'intervention de l'État sur le marché de la santé est-elle légitime et efficace ? Pour répondre à cette question, une définition claire d'un bien de santé et de ses implications est nécessaire. Peut-on simplement appliquer la définition générale d'un bien public à tous les biens de santé ? Devons-nous considérer différents types de biens de santé ? Si oui, comment délimiter la frontière entre un bien public et un bien privé ? En jetant un rapide coup d'œil à la diversité des organisations du système de santé qui existent dans le monde, il apparaît qu'il y a peu de consensus sur ce qui peut et doit être défini comme un bien public. D'une manière générale, tous les pays ont un système de santé mixte, combinant des éléments favorables au marché et des garanties de l'État-providence, et la Chine ne fait pas exception : toutes les réformes du système de santé mises en œuvre depuis les années 1980 ont oscillé entre les deux. Pour comprendre le système de santé chinois et son évolution récente, il faut commencer par définir le cadre global dans lequel s'inscrit le "bien de santé".

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La Chine connaît actuellement une surutilisation des hôpitaux universitaires et des hôpitaux dotés d'équipements de haute technologie, généralement situés dans les grandes villes. Bien qu'ils aient une grande capacité, ils sont confrontés à une congestion qui entraîne de longues files d'attente. Parallèlement, on constate une sous-utilisation des établissements plus petits. Le ministère de la santé estime que 70 % des patients traités dans des hôpitaux universitaires de niveau supérieur (niveau 3) auraient pu recevoir un traitement adéquat dans des hôpitaux de catégorie inférieure, plus proches de leur domicile. En 2009, le gouvernement chinois a publié un plan de développement à grande échelle pour le secteur de la santé, avec plus de 770 milliards de RMB à investir. Quatre ans plus tard, 620 milliards de RMB ont déjà été dépensés, avec la mise en place d'un système d'assurance public et la création d'un réseau de centres de santé communautaires. Pourtant, ce problème clé du système de santé chinois, à savoir la concentration de la demande sur un petit nombre d'hôpitaux, demeure, entraînant à terme une relation tendue entre médecins et patients, et des actes de violence de plus en plus fréquents. L'origine de cette violence ainsi que les orientations possibles pour rétablir la confiance, le respect et la compréhension entre les patients et le personnel médical sont examinées. La décentralisation de soins de qualité semble être la clé, mais il existe différentes façons d'atteindre cet objectif. De toute évidence, les outils numériques tels que les objets de santé connectés et autres services en ligne sont susceptibles de jouer un rôle croissant dans la résolution de ce problème.

L'intervention de l'État sur le marché de la santé est-elle légitime et efficace ? Pour répondre à cette question, une définition claire d'un bien de santé et de ses implications est nécessaire. Peut-on simplement appliquer la définition générale d'un bien public à tous les biens de santé ? Devons-nous considérer différents types de biens de santé ? Si oui, comment délimiter la frontière entre un bien public et un bien privé ? En jetant un rapide coup d'œil à la diversité des organisations du système de santé qui existent dans le monde, il apparaît qu'il y a peu de consensus sur ce qui peut et doit être défini comme un bien public. D'une manière générale, tous les pays ont un système de santé mixte, combinant des éléments favorables au marché et des garanties de l'État-providence, et la Chine ne fait pas exception : toutes les réformes du système de santé mises en œuvre depuis les années 1980 ont oscillé entre les deux. Pour comprendre le système de santé chinois et son évolution récente, il faut commencer par définir le cadre global dans lequel s'inscrit le "bien de santé".

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Suivant l'exemple des États-Unis, la plupart des pays européens ont réformé leur réglementation hospitalière au début des années 2000, avec l'introduction d'un nouveau système de paiement visant à encourager l'efficacité de la prestation des soins. Parce qu'elles exercent une forte pression sur les hôpitaux pour qu'ils réduisent leurs coûts, la mise en œuvre à grande échelle de ces réformes a suscité chez certains des inquiétudes quant à la qualité des soins. L'objectif de ce volume est de rassembler les résultats théoriques et empiriques pertinents concernant l'impact de la concurrence hospitalière sur la qualité des soins. Les contributions proviennent d'économistes universitaires reconnus comme les meilleurs spécialistes du sujet dans le monde.

L'effet de la propriété sur les performances des hôpitaux en matière d'efficacité et de qualité des soins fait l'objet d'un débat permanent. Cet article propose une analyse des différences de productivité et d'efficacité entre les hôpitaux publics et privés français. En France, les hôpitaux publics et privés ne diffèrent pas seulement dans leurs objectifs. Ils sont également soumis à des règles différentes en matière d'investissements et de gestion des ressources humaines. En outre, ils étaient financés selon des systèmes de paiement différents jusqu'en 2004 : un système de budget global était utilisé pour les hôpitaux publics, tandis que les hôpitaux privés étaient payés à l'acte. Depuis 2004, un système de paiement prospectif (PPS) avec un paiement fixe par séjour dans un DRG donné est progressivement introduit pour les hôpitaux privés et publics. Les paiements diffèrent généralement pour un même DRG, selon que le séjour a eu lieu dans un hôpital privé ou public. Une convergence des paiements entre les secteurs à but non lucratif et à but lucratif était prévue d'ici 2018 par le gouvernement précédent, mais ce projet a été abandonné par le gouvernement nouvellement élu. La poursuite d'une telle convergence revient à supposer qu'il existe des différences d'efficacité entre les hôpitaux privés et publics, qui seraient réduites par l'introduction de la concurrence entre ces deux secteurs. L'objet de cet article est de comparer la productivité des hôpitaux publics et privés en France. Nous essayons d'évaluer les impacts respectifs, sur les différences de productivité, des différences d'efficacité, des caractéristiques des patients et de la composition de la production. Nous avons choisi d'estimer une fonction de production. Pour cela, nous avons défini une variable mesurant le volume des services de soins fournis par chaque hôpital, synthétisant l'activité multiproduits des hôpitaux en une production homogène. Nos données proviennent de deux sources administratives qui enregistrent des informations exhaustives sur les hôpitaux français. L'appariement de ces deux bases de données nous fournit une source d'information originale, au niveau de l'année hospitalière, à la fois sur la composition de la production (nombre de séjours dans chaque DRG), et sur les facteurs de production (nombre de lits, d'installations, nombre de médecins, d'infirmières, de personnel administratif et de soutien, etc.) Nous observons 1 604 hôpitaux sur la période 1998-2003, dont 642 hôpitaux publics, 126 hôpitaux privés à but non lucratif et 836 hôpitaux privés à but lucratif. Cette base de données est relative aux soins aigus et couvre plus de 95 % des hôpitaux français. Nous utilisons une approche de frontière de production stochastique combinée avec des effets fixes des hôpitaux. Nous trouvons que la plus faible productivité des hôpitaux publics n'est pas expliquée par l'inefficacité (distance à la frontière), mais par des établissements surdimensionnés, les caractéristiques des patients et les caractéristiques de production (faible proportion de séjours chirurgicaux). Une fois les caractéristiques des patients et de la production prises en compte, les hôpitaux publics de grande et moyenne taille semblent être plus efficaces que les hôpitaux privés. Par conséquent, la convergence des paiements inciterait les hôpitaux publics à modifier la composition de leur offre de soins.

Les politiques de réduction des inégalités de santé basées sur une politique de redistribution en matière de revenu ou de réduction des coûts d’accès aux soins pour les plus démunis sont communes à de nombreux pays. Ces politiques sont basées sur le fait qu’il existe une relation entre revenu individuel et état de santé. Cette thèse analyse cette relation à partir de l’enquête ≪ Survey of Health Ageing and Retirement in Europe ≫ qui concerne des Européens âgés de 50 ans et plus. Nous montrons que le revenu individuel est associé de manière positive et concave à la santé (hypothèse de revenu absolu), mais aussi que les inégalités de revenu au sein d’un pays affectent tous les individus de ce pays (version forte de l’hypothèse de l’inégalité des revenus). Les mécanismes sous-jacents de cette hypothèse montrent que pour réduire les inégalités de santé liées aux inégalités de revenu, les gouvernements doivent promouvoir les investissements en capital humain et social. Aussi, les individus sont sensibles au mode de vie suivi par la majorité des personnes. Par la suite, nous implémentons une analyse simultanée de la santé et du revenu à l’aide d’un estimateur du maximum de vraisemblance à information complète. La causalité bidirectionnelle du revenu et de la santé est mise en avant, ainsi que la présence de caractéristiques individuelles inobservables communes à ces derniers. Enfin, sur un exemple concret, celui des politiques de lutte contre le tabagisme, cette thèse analyse simultanément la consommation de tabac, le revenu des individus, et l’aversion au risque. Les résultats mettent en avant l’importance des préférences individuelles dans la décision de fumer. En effet, les fumeurs Européens âgés de 50 ans et plus sont orientés vers le présent, de telles sorts qu’ils ne considèrent pas les effets néfastes du tabac sur la santé . et sont, soit averse au risque du fait de l’anxiété, ou, aiment le risque puisqu’ils acceptent d’altérer leur santé.

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Nous évaluons l'effet d'une réforme pro-concurrence introduite progressivement en France sur la période 2004-2008 sur la qualité des hôpitaux mesurée par la mortalité des patients victimes d'infarctus. Notre analyse distingue les hôpitaux selon leur statut : public (universitaire ou non), sans but lucratif ou à but lucratif. Ces hôpitaux diffèrent par leur degré d'autonomie managériale et financière ainsi que par leurs systèmes de remboursement et leurs incitations à la concurrence avant la réforme, mais ils sont tous soumis à un système de paiement basé sur les DRG après la réforme. Pour chaque statut d'hôpital, nous évaluons les avantages de la concurrence locale en termes de diminution de la mortalité après la réforme. Nous estimons un modèle de durée pour la mortalité stratifié au niveau de l'hôpital afin de prendre en compte de manière flexible l'hétérogénéité non observée des hôpitaux et la censure dans la durée des séjours. Les estimations sont réalisées à l'aide d'un ensemble de données exhaustif au niveau des patients sur la période 1999-2011. Nous trouvons que les hôpitaux à but non lucratif, qui ont une autonomie de gestion et aucune incitation à la concurrence avant la réforme, ont bénéficié de baisses de mortalité plus importantes dans les endroits où la concurrence est plus forte que dans les marchés moins concurrentiels.

L’objet de cet article est de mettre en évidence les évolutions de l’espace public médical chinois survenues ces dernières années à la fois sous l’impulsion des réformes et, par des nouvelles formes d’accès aux soins dont le numérique. La population chinoise a connu trois phases d’évolution de son espace sanitaire. Des années 50 jusqu’aux réformes économiques, l’espace sanitaire s’est constitué autour d’une offre de proximité. En fonction de l’état de gravité du patient, celui-ci était alors redirigé vers des structures plus équipées et ayant un personnel plus qualifié. Ces espaces sanitaires étaient d’autant plus importants en taille (nombre de lits) et en personnels médicaux que la densité de population y était importante. La population n’avait d’autre choix que de respecter cette structuration de l’espace sanitaire. A partir des années quatre-vingt, l’espace sanitaire a été désorganisé sous l’effet de plusieurs facteurs amenant à la disparition puis à la redéfinition de cette offre de proximité. Le coût des soins, jusqu’alors quasiment gratuits, a suivi une courbe vertigineuse d’augmentation. Parallèlement, le niveau de qualité s’est également amélioré.

La part des dépenses de santé en France représente 12 % du Produit intérieur brut (PIB). Elle se situe après les États-Unis et le Pays-Bas. Cette part est très proche d’autres pays tels que l’Allemagne. Les hôpitaux représentent une grande part des dépenses. Toutefois, il s’agit de la part la plus maîtrisée. Les hôpitaux ne représentent plus que 36 % des dépenses de santé en France, contre 43 % en 1983. Ainsi, oui l’hôpital coûte cher mais de moins en moins cher.

Ce papier étudie la variabilité des coûts hospitaliers pour des séjours comparables en pathologies et en procédures (GHM). A l’époque du budget global, une forte variabilité des coûts était observée entre les hôpitaux publics français. Qu’en est - il aujourd’hui ? Théoriquement, la T2A conduit les établissements à minimiser leurs coûts pour gagner la différence entre le forfait et le coût. Nous montrons une certaine homogénéisation des coûts et à une réelle prise en compte de l’hétérogénéité des individus. Les forfaits par GHM ne capturent cependant pas toute l’hétérogénéité entre les établissements, ni entre les patients. Ainsi, les effets néfastes de sélection des patients ou de diminution du niveau de qualité ne sont pas évités par les forfaits actuels.

Il est généralement admis que le meilleur moyen d'atteindre l'objectif de maîtriser les dépenses de santé tout en améliorant la qualité du système de soins est de donner un rôle plus important aux forces du marché. Cette chronique évalue l'effet d'une réforme pro-concurrence mise en œuvre en France entre 2004 et 2008 sur la qualité des hôpitaux. Elle constate que l'impact sur la qualité dépend de l'autonomie de gestion des hôpitaux. Et en raison de la structure du marché français des soins de santé, l'effet global de la réforme a été limité.

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Comment ce changement administratif a-t-il affecté le comportement des prestataires de soins ? En utilisant une base de données longitudinale unique avec 145 millions de séjours, j'étudie la dépendance de la classification de la gravité associée aux séjours hospitaliers à une incitation financière, ainsi que les réallocations budgétaires qui en résultent. La classification des groupes liés au diagnostic (DRGs) en France a changé en 2009. Le nombre de groupes a été multiplié par 4. En contrôlant les indicateurs de pathologie et les e↵ects fixes des hôpitaux, je démontre sans ambiguïté qu'une classification plus fine a conduit à un " upcoding " des séjours. En raison d'un budget annuel fixe au niveau national, ces résultats impliquent directement que le " upcoding " a conduit à une réallocation budgétaire qui a augmenté la part des dépenses de santé qui est allée aux hôpitaux à but lucratif, au détriment des hôpitaux publics hors recherche. Cette réallocation budgétaire ne correspondait à aucun changement dans la production effective de soins.

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Le système de santé publique de la Chine est passé par un certain nombre de stades de développement. Cet article vise à montrer comment, depuis ses débuts en tant que système hiérarchique, le système de santé a ensuite perdu sa structure, pour finalement donner naissance à un système focalisé où le premier point d'entrée dans le processus de traitement est devenu l'hôpital, en particulier les établissements de santé qui offrent les normes de soins les plus fiables. Aujourd'hui, les inefficacités du système de santé, largement reconnues, ont conduit à un climat de violence entre le personnel médical et ses patients, causé par la demande écrasante que les hôpitaux doivent supporter, le statut ambigu des établissements publics, les avantages financiers et autres avantages du personnel médical, ainsi que le statut de fonctionnaire du personnel médical et ses implications. Les politiques visant à favoriser le développement des centres de santé primaires peinent à s'imposer, tandis que les soins de santé numériques offrent des solutions prometteuses et se développent rapidement L'organisation du système de santé chinois a connu plusieurs phases de développement.

Les différences de mortalité entre les hôpitaux universitaires, publics non enseignants et à but lucratif sont étudiées à l'aide d'un ensemble exhaustif de données administratives françaises concernant les patients admis pour une crise cardiaque. Nos résultats montrent que les procédures innovantes jouent un rôle clé pour expliquer l'effet du statut de propriété sur la qualité des hôpitaux. Lorsque l'âge, le sexe, les diagnostics et les comorbidités sont maintenus constants, les taux de mortalité dans les hôpitaux à but lucratif et universitaires sont similaires, mais ils sont inférieurs à ceux des hôpitaux publics non universitaires. Lorsqu'on contrôle en plus les procédures innovantes, le taux de mortalité est plus élevé dans les hôpitaux à but lucratif que dans les deux groupes d'hôpitaux publics. Ceci suggère que la qualité des soins dans les hôpitaux à but lucratif repose sur leur capacité à réaliser des procédures innovantes. Un exercice contrefactuel montre que si les patients des hôpitaux publics non enseignants étaient traités avec des procédures innovantes en suivant la règle d'affectation des hôpitaux à but lucratif plutôt que celle des hôpitaux publics non enseignants, leur probabilité de décès après une durée de 7 jours serait inférieure de 1,8 point.

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Cette thèse s’intéresse d’une part à la question des variabilités des pratiques dans la prise en charge des cancers, et d’autre part à l’étude des déterminants des inégalités sociales et spatiales d’accès aux soins avec un regard particulier sur les personnes souffrant d’un cancer.Ces dernières années, les autorités publiques constatent de fortes variabilités dans les taux de recours à certaines prises en charges. Le premier chapitre de cette thèse pose la question des déterminants des différences de recours à la prostatectomie en tant que prise en charge du cancer de la prostate. Les résultats montrent une forte influence positive des variables relatives à l’offre de soins, aussi bien au niveau du département que de la région.La lutte contre les inégalités sociales de santé se fait également grâce à des dispositifs comme celui de l’ALD. Le deuxième chapitre s’intéresse aux déterminants du recours aux médecins généralistes et spécialistes, en différenciant pour ces derniers les visites liées ou non à la pathologie ALD. Pour les visites chez le généraliste, les résultats montrent qu’un statut socio-économique défavorisé semble être associé à un plus haut recours aux soins. Concernant les spécialistes, les résultats indiquent un net gradient social en faveur des personnes à haut statut socio-économique, surtout pour les visites non liées aux pathologies ALD.Enfin, depuis 2004, un programme de dépistage organisé du cancer du sein a été mis en place pour toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. L’objectif du dernier chapitre est d’examiner l’influence potentielle de la densité de médecins généralistes et spécialistes sur les taux de recours à ce dépistage sur la période 2005-2012. Il apparaît qu’une densité plus forte de médecins généralistes est significativement associée à un plus haut taux de recours. A l’inverse, une augmentation de la densité de spécialistes tend à avoir une incidence négative. Les estimations soulignent également un effet spatial . les densités médicales dans les départements voisins ayant également un effet sur le recours au dépistage organisé.

Ce papier vise à étudier la variabilité des coûts hospitaliers pour des séjours comparables en pathologies et en procédures (Groupe homogène de séjours _GHS). A l’époque du budget global, une forte variabilité des coûts était observée entre les hôpitaux publics français. Qu’en est--‐il aujourd’hui ? La tarification à l’activité (T2A) mise en place entre 2004 et 2008, a introduit la concurrence entre les établissements hospitaliers français qu’ils soient publics, privés, à but non lucratif ou à but lucratif. Avec la T2A, les établissements sont désormais payés au forfait par séjour. Théoriquement, un mode de tarification par forfait devrait conduire les établissements à minimiser leurs coûts afin de gagner la différence entre le forfait et le coût. La mise en concurrence des établissements devrait accélérer ce mécanisme de minimisation des coûts. Nous montrons que si les changements majeurs dans les modes de régulation ont en effet conduit à une certaine homogénéisation des coûts et à une réelle prise en compte de l’hétérogénéité des individus, les forfaits par GHM ne capturent cependant pas toute l’hétérogénéité entre les établissements ni entre les patients.

En 2003, un système d'assurance publique a été introduit dans les zones rurales chinoises. Dans le même temps, l'état de santé subjectif s'est amélioré. Nous avons utilisé une enquête longitudinale unique auprès des ménages pour analyser comment l'introduction d'un système d'assurance, connu sous le nom de New Cooperative Medical Scheme (NCMS), a contribué à ce changement. Ce programme d'assurance maladie a été lancé successivement dans plusieurs comtés à partir de 2003, et les ménages ont choisi volontairement de participer ou non au programme après son lancement par le comté. Ces caractéristiques permettent de distinguer deux canaux d'influence du NCMS sur l'état de santé auto-déclaré. L'un est l'effet d'assurance de la couverture, qui peut être estimé en comparant les ménages assurés aux non-participants dans les villages situés dans les comtés qui ont lancé le programme (comtés NCMS). L'autre est l'effet d'équilibre général qui affecte tous les résidents dans les comtés NCMS, et peut être estimé en comparant les non-participants aux ménages non exposés. Les données longitudinales nous permettent également d'examiner comment l'effet évolue avec la durée de la souscription des ménages au programme. Les résultats empiriques comprennent : premièrement, une marge extensive positive : un individu se sent mieux dans son état de santé lorsqu'il est couvert par le NCMS. Cependant, il n'y a pas de marge intensive : il n'y a pas de gain supplémentaire dans l'auto-évaluation de l'état de santé avec le nombre d'années d'inscription de l'individu au programme. Deuxièmement, nous trouvons un effet d'équilibre général positif de l'introduction du programme NCMS sur les non-participants du comté NCMS. Cet effet s'accumule au fil du temps.

Cette étude est une évaluation d'un programme d'activité physique pour les personnes âgées. Ce programme propose aux résidents de maisons de retraite plusieurs activités physiques destinées à éviter les chutes, ainsi que des séances de gymnastique légère. Le programme est évalué selon un protocole d'essai contrôlé randomisé dans une trentaine de maisons de retraite en Europe. Les résultats montrent une nette réduction des chutes et une amélioration significative des indicateurs de santé subjectifs. Une analyse coûts-bénéfices suggère que l'introduction de tels programmes pourrait être très positive, grâce à la réduction des coûts générés par les chutes des personnes âgées en résidence, sans compter les bénéfices pour leur bien-être.

Cette note présente les résultats d’une évaluation d’un programme d’activité physique adapté à un public de personnes âgées. Le programme propose plusieurs activités physiques dédiées à des résidents en maison de retraite autour de la prévention des chutes et de la gymnastique légère. Le programme a été évalué à partir d’un protocole d’expérimentation aléatoire dans une trentaine de maisons de retraite en Europe. Les résultats montrent une réduction nette de la prévalence des chutes et une amélioration significative des mesures subjectives de santé. Une analyse coûts-bénéfices suggère que la généralisation de tels programmes d’activité physique pourrait être très positive grâce à la réduction des coûts engendrés par les chutes des personnes âgées en résidence. Par ailleurs, les bénéfices sur le bien-être des résidents peuvent justifier en soi le développement de ces programmes.

Depuis 17 ans, l’entreprise sociale Siel Bleu développe et met en place des programmes d’activité physique adaptée aux personnes âgées en institution, dans le but de promouvoir un vieillissement actif, de prévenir les risques et les maladies chroniques liées au vieillissement et d’accompagner la dépendance. Siel Bleu intervient auprès de 80 000 bénéficiaires, dans 4000 établissements, et emploi 400 salariés. En 2012, Siel Bleu, avec l’appui de l’Union européenne et de Danone-Ecosystème, a mis en place un protocole d’évaluation portant sur un programme d’activité physique adapté destiné aux résidents de maisons de retraites : HAPPIER (Healthy Activity & Physical Program Innovations in Elderly Residences). Il s’agit de mesurer l’impact du programme sur la qualité de vie des résidents, ainsi que sur leurs facultés cognitives et physiques. Le protocole prévoyait également d’évaluer l’effet du programme sur la qualité de vie professionnelle du personnel soignant et encadrant. Les enjeux de ce protocole sont liés à l’importance grandissante de la prise en charge des personnes âgées et dépendantes par des résidences spécialisées, du fait de l’allongement de l’espérance de vie, notamment en Europe. Face à ce phénomène nouveau et massif, la qualité de vie des personnes âgées vivant en institution et le coût de leur prise en charge deviennent des questions de premier ordre. Dans ce cadre, on examine ici l’hypothèse d’un bénéfice de la pratique sportive sur l’état de santé moral et physique général des personnes âgées, ainsi que sur leur risque de chute, ces dernières constituant la source de problèmes de santé la plus grave et la plus fréquente chez les personnes âgées.

Nous nous demandons ici si les autorités locales françaises répondent à la dépression du marché du travail local en augmentant l'emploi dans les hôpitaux publics. Nous utilisons des données de panel 2006-2010 pour examiner les changements d'emploi au sein des hôpitaux : un taux de chômage local plus élevé est associé à une augmentation de l'emploi dans les hôpitaux publics, mais pas pour les autres types d'hôpitaux. Nos données couvrent une réforme des remboursements introduisant une concurrence entre les hôpitaux. Cette réforme a réduit l'emploi dans les hôpitaux publics, mais n'a eu aucun effet global sur la relation entre l'emploi dans les hôpitaux publics et le chômage local. Une analyse plus poussée montre que cette relation persistante ne se retrouve que dans les zones à fort taux de chômage, où l'emploi hospitalier public est resté anticyclique.

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Ce papier vise à étudier l'hétérogénéité des coûts hospitaliers pour des séjours comparables en pathologie et en procédures (Groupe homogène de séjours _GHS). A l'époque du budget global, une forte hétérogénéité des coûts était observée entre les hôpitaux publics français. Qu'en est-il aujourd'hui ? La tarification à l'activité (T2A) mise en place entre 2004 et 2008, a introduit la concurrence des établissements hospitaliers français qu'ils soient publics, privés, à but non lucratif ou à but lucratif. Avec la T2A, les établissements sont désormais payés au forfait par séjour. Théoriquement, un mode de tarification par forfait devrait conduire les établissements à minimiser leur coût afin de gagner la différence entre le forfait et le coût. La mise en concurrence des établissements devrait accélérer ce mécanisme de minimisation des coûts. Nous montrons que malgré de grands changements dans les modes de régulation, les forfaits par GHM ne capturent pas toute l'hétérogénéité entre les établissements ni l'ensemble du case-mix des patients.

En utilisant un jeu de données exhaustif français, cet article étudie les déterminants des disparités régionales de la mortalité des patients admis à l'hôpital pour une crise cardiaque. Ces disparités sont importantes, avec une différence de 80% de la propension à mourir dans les 15 jours entre les régions extrêmes. Elles peuvent refléter des différences spatiales dans les caractéristiques des patients, les traitements, les caractéristiques des hôpitaux et la structure du marché local des soins de santé. Pour distinguer ces facteurs, nous estimons un modèle de durée flexible. Le modèle estimé est agrégé au niveau régional et une analyse de la variance spatiale est effectuée. Nous constatons que les différences spatiales dans l'utilisation de traitements innovants jouent un rôle majeur, alors que la composition locale des hôpitaux en termes de propriété n'a pas d'effet notable. De plus, plus la concentration locale de patients dans quelques grands hôpitaux plutôt que dans de nombreux petits hôpitaux est élevée, plus la mortalité est faible. Les effets régionaux non observés expliquent environ 20% des disparités spatiales.

Nous estimons un système de trois équations comportementales pour les enfants et adolescents brésiliens (absentéisme scolaire, état de santé et travail des enfants). Nous avons levé l'hypothèse d'indépendance des termes de perturbation de chaque équation. De plus, si les mécanismes de causalité entre ces trois composantes (absentéisme scolaire, état de santé et travail des enfants) peuvent se produire dans les deux sens, ils peuvent aussi être le résultat d'un processus de décision simultané. Ainsi, pour prendre en compte à la fois les aspects de causalité endogène et de simultanéité, nous estimons en utilisant la méthode FIML, qui apporte une certaine amélioration à la qualité de l'estimation, nous permettant d'estimer simultanément tous les paramètres pertinents, y compris les paramètres de covariance, et aussi à l'interprétation ultérieure des résultats.

Alors que de nombreux travaux ont été effectués à propos de l'effet de l'assurance santé sur la demande de soins, l'effet de l'urbanisation, du processus d'industrialisation et les changements de l'offre de soins n'ont reçu jusqu'ici que peu d'attention. Les données mobilisées proviennent du China Health and Nutrition Survey (CHNS) couvrant la période 1991-2006. Avec le processus d'industrialisation, le nombre d'habitants des zones rurales ayant une activité agricole se réduit. Les zones rurales en voie d'urbanisation développent en priorité les systèmes de transport. L'offre de soins, sous l'impulsion de l'état central et provincial s'est modifiée. Les soins offerts sont de meilleure qualité, l'infrastructure publique s'est concentrée et est mieux équipée et une infrastructure privée et de proximité s'est développée. Par ailleurs, le financement public des établissements publics s'est fortement réduit et les établissements ont utilisé les médicaments et les actes de diagnostic comme générateur de profit. Au final, les habitants des zones rurales travaillant à l'extérieur et ayant un revenu conséquent ont accès à des soins de meilleure qualité qu'avant les réformes économiques. En revanche, les fermiers ayant un faible revenu et peu de mobilité ont vu leur situation se dégrader.

Au cours de la période 2003-2006, l'état de santé subjectif dans les zones rurales chinoises s'est amélioré. Nous avons utilisé une enquête longitudinale unique auprès des ménages pour analyser comment l'introduction d'un système d'assurance public a contribué à ce changement. Ce programme est basé sur un processus doublement volontaire : les comtés décident de le lancer, puis les ménages décident d'y souscrire. Nous démêlons deux canaux d'influence de l'assurance : l'effet d'assurance de la couverture et un effet d'équilibre général sur tous les résidents des comtés ayant adopté l'assurance. Les résultats empiriques comprennent, premièrement, une marge extensive positive : les individus se sentent mieux dans leur état de santé lorsqu'ils sont couverts par le NCMS. Cependant, il n'y a pas de marge intensive : l'état de santé auto-évalué d'un individu ne s'améliore pas avec le nombre d'années d'inscription au programme. Deuxièmement, nous trouvons un effet d'équilibre général positif de l'introduction du programme NCMS sur les non-participants dans les comtés NCMS. Cet effet s'accumule au fil du temps.

Cet article a pour but de comprendre les différences de productivité observées en France entre les hôpitaux publics, les hôpitaux privés à but non lucratif (PSPH) et les cliniques privées. Nous examinons s'il existe une influence de la composition de la patientèle et des séjours sur la productivité des hôpitaux. Si tel est le cas, introduire de la concurrence entre les hôpitaux sur la base de la Tarification à l'Activité ne promeut pas seulement l'efficience, mais crée aussi de fortes pressions au sein des établissements en faveur d'une réorientation de l'offre de soins. La base de données utilisée est un panel d'hôpitaux proche de l'exhaustivité pour les soins aigus : 1 604 hôpitaux sont observés sur la période 1998-2003. L'analyse couvre les six années précédant l'introduction de la T2A en France afin d'observer la situation qui préexistait avant la mise en place de nouvelles incitations. Nous montrons que le diagnostic sur l'efficacité productive des hôpitaux publics dépend de la définition de la frontière de production : avec une fonction classique les scores d'efficacité des hôpitaux publics sont inférieurs à ceux des hôpitaux PSPH, eux-mêmes inférieurs à ceux des cliniques privées. Mais l'ordre des performances relatives s'inverse lorsque l'on tient compte des caractéristiques de la patientèle et la composition des séjours des hôpitaux : à l'exception des petits établissements, les hôpitaux publics et PSPH apparaissent alors plus efficaces que les cliniques privées. Ces résultats doivent être interprétés à la lumière des différences de cahiers des charges encadrant les activités des hôpitaux publics et privés. Une décomposition finale montre que la plus faible productivité des hôpitaux publics s'explique principalement par leur taille, la composition de leur patientèle et celle de leurs séjours, caractérisée par une faible proportion de séjours chirurgicaux. Elle ne s'explique pas par une moindre efficacité des hôpitaux publics.

Une part importante des accouchements sont réalisés par césarienne en Europe et dans le monde. Les objectifs de cette thèse sont de mettre en évidence les déterminants non médicaux, notamment économiques et financiers, expliquant le développement de cette pratique, ainsi que ses conséquences sur la santé des femmes après l'accouchement, en lien avec d'autres facteurs comme la concentration locale des structures hospitalières. Notre analyse se concentre sur deux pays: la France et la Suisse. Dans la première partie de la thèse, nous mettons en évidence l'influence de deux déterminants non médicaux: le système de paiement et le comportement des médecins obstétriciens. Nous montrons que le financement à l'acte et le nombre d'obstétriciens influencent la pratique de la césarienne. La hausse du taux de recours à la césarienne entre 2003 et 2006 peut être principalement imputée aux évolutions des caractéristiques des hôpitaux et des patients. TI peut indiquer que les pratiques de codage évoluent pour justifier un recours accru à la césarienne. Suivant la stratégie d'identification de Shelton Brown III, nous trouvons un impact potentiel de la demande de loisir des médecins obstétriciens sur la pratique de la césarienne d'urgence. La deuxième partie de la thèse est consacrée à l'étude de la qualité des soins en obstétriques. Nous analysons l'impact de la césarienne sur la survenue de complications obstétricales et l'impact de la concentration des soins sur la qualité des soins en obstétrique. La césarienne peut être un facteur ( complications obstétricales et la concentration des naissances a un impact négatif sur la qualité de soins en obstétrique.

Dans cette thèse, nous étudions les effets potentiels, sur les dépenses publiques hospitalières françaises, de l'introduction d'une tarification à la pathologie calculée sur le principe de la concurrence par comparaison en prenant pour cadre, les patients atteints d'infarctus aigus du myocarde (IAM). Nous montrons qu'une tarification purement prospective basée sur les GHM actuels conduit à un gain budgétaire de l'ordre de 40% pour les GHM médicaux. Toutefois, ce paiement pénalise les hôpitaux ayant des missions spécifiques (enseignement. . . ) attribuées par la tutelle et les hôpitaux réalisant des actes innovants. Dans ce dernier cas, la tarification à la pathologie peut inciter les établissements à une sélection des patients. Pour tenir compte de l'hétérogénéité entre les hôpitaux, nous préconisons l'utilisation d'une tarification mixte qui combine forfait et remboursement du coût observé. Une approche économétrique permet de définir la part affectée à chacun des types de régulation dans le paiement. Nous définissons alors un type de paiement qui réduit au minimum l'aléa moral tout en prenant en compte toute l'hétérogénéité non observée pourvu qu'elle soit constante dans le temps. Dans ce cas, des économies budgétaires de l'ordre de 16% sont réalisées. Par ailleurs, une étude économétrique nous permet de constater qu'il y a une orientation des patients vers les hôpitaux techniques en fonction de leur besoin d'actes thérapeutiques innovants. De plus, l'exogénéité des variables relatives au transfert des patients vers un autre hôpital et la durée de séjour que ces dernières ne seraient pas manipulées en vu de maîtriser de coûts. Enfin, les actes innovants allongent la durée de séjour des patients ayant un IAM avec ou sans complication. Toutefois, pour les patients ayant bénéficié de l'évolution des techniques médicales (angioplastie au lieu de pontage), la diffusion de l'innovation a permis d'écourter la durée de séjour et une diminution du surcoût qui leur est associé.