COUDIN Elise

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Alors que les prix pratiqués par les médecins de secteur 1 sont fixés et régulés, les médecins de secteur 2 ont la possibilité de pratiquer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires pour les mêmes actes. Depuis le 1 er décembre 1989, l’accès au secteur 2 est restreint aux ex-chefs de cliniques et assistants des hôpitaux. Cet encadrement de l’accès au secteur 2 avait pour but de réguler la pratique des dépassements d’honoraires. Cette étude utilise cette réforme pour évaluer empiriquement l’impact du secteur de conventionnement sur l’offre de soins fournie par les médecins et sa composition, ainsi que sur leurs honoraires et leurs revenus. L’analyse porte uniquement sur les médecins généralistes, principale spécialité affectée par la réforme. Les résultats suggèrent un impact fort de la régulation des tarifs sur l’offre de soins. La baisse signifi- cative des tarifs pratiqués conduit, pour les méde cins généralistes de secteur 1 qui auraient souhaité adhérer au secteur 2, à une activité plus important e que ce qu’elle aurait été si ces derniers avaient effectivement pu adhérer au secteur 2. Les homme s réagissent plus fortement que les femmes : l’augmentation de leur activité est plus importante, avec une hausse significative de leurs revenus d’activité. La régulation des prix conduit à une plus grande accessibilité des médecins concernés, ceux-ci rencontrant un plus grand nombre de pati ents. Les hommes médecins assurent aussi davan- tage de gardes et d’astreintes que ce qu’ils auraient fait s’ils avaient été conventionnés en secteur 2. Lorsque leurs prix sont régulés, le s médecins sont, par ailleurs, m édecins traitants d’un plus grand nombre de patients et perçoivent davantage de rémunérations forfaitaires en plus du paiement à l’acte de leur activité libérale.

Résumé. . Cet article utilise une réforme française pour évaluer les impacts des restrictions de la surfacturation sur l'offre de soins, les honoraires et les revenus des médecins généralistes (MG). Depuis 1990, cette réforme a introduit des conditions que les médecins généralistes indépendants doivent remplir pour être autorisés à facturer librement. Nous exploitons les données administratives de l'assurance maladie publique de 2005 et 2008 sur l'activité et les honoraires des médecins généralistes. Nous utilisons des techniques de discontinuité de régression floue pour estimer les impacts causaux locaux pour les médecins généralistes qui ont établi des cabinets en 1990 et qui ont été contraints par la nouvelle réglementation de facturer des prix réglementés (compliers). Nous constatons que ces médecins généralistes pratiquent des effets sur le revenu. Dans le régime des honoraires réglementés, les médecins généralistes font face à des prix inférieurs de 42% et fournissent 50% de soins en plus que dans le régime des honoraires non réglementés. La réaction d'augmentation de la prestation de soins des hommes est plus importante que celle des femmes, ce qui se traduit par un revenu du travail plus élevé pour les hommes dans le régime des honoraires réglementés que dans celui des honoraires non réglementés, alors que c'est le contraire pour les femmes. Avec les honoraires réglementés, les médecins généralistes limitent les activités annexes, utilisent davantage les systèmes de paiement forfaitaire et occupent plus souvent des positions de garde-barrière. Copyright © 2015 John Wiley & Sons, Ltd.

Cette thèse développe un système d'inférence exacte en échantillon fini dans des modèles de régression et des modèles structurels sans imposer d'hypothèse paramétrique sur la distribution des erreurs. Tout d'abord, nous étudions la construction de tests et de régions de confiance dans une régression linéaire sur la médiane. Les statistiques basées sur les signes résiduels alignés ont une distribution connue et simulable, ce qui permet de construire une procédure d'inférence simultanée valide quelle que soit la taille de l'échantillon. Ensuite, nous associons un estimateur et étudions des outils supplémentaires d'inférence comme la fonction p-value qui donne un degré de confiance à chaque valeur testée du paramètre. Enfin, nous étendons la procédure à des modèles structurels non-linéaires, en adaptant la pivotalité des signes au modèle instrumental. Les tests exacts qui en découlent ne dépendent pas du degré d'identification et sont valides en présence d'instruments faibles.