FRANC Carine

L'intégration des organisations de soins primaires et la coopération interprofessionnelle sont encouragées dans de nombreux pays afin d'améliorer l'efficacité productive et allocative de l'offre de soins et de remédier à la répartition géographique inégale des médecins généralistes (MG). En France, une expérience pilote a encouragé l'intégration verticale et le travail en équipe entre les médecins généralistes et les infirmières. Cette expérience pilote s'est appuyée sur la dotation en personnel et la formation des infirmières. le mélange des compétences, y compris l'autorisation de transférer des tâches des généralistes aux infirmières. et de nouveaux systèmes de rémunération. Cet article évalue l'impact global de cette expérience pilote sur la période 2010-2017 sur l'activité des médecins généralistes à partir des indicateurs suivants : nombre de jours ouvrables, patients vus au moins une fois, patients enregistrés et visites délivrées. Nous contrôlons l'endogénéité et réduisons le biais de sélection en utilisant un design cas-témoin combinant un appariement exact grossier et des estimations de différence de différences sur des données de panel. Nous constatons un léger impact positif sur le nombre de jours ouvrables des généralistes (+1,2%) après l'inscription et un effet plus prononcé sur le nombre de patients vus (+7,55%) ou enregistrés (+6,87%). En revanche, nous ne constatons aucun effet sur le nombre de visites au cabinet et à domicile. Dans ce contexte, la coopération et le travail d'équipe entre les médecins généralistes et les infirmières semblent améliorer l'accès aux soins des patients.

Cette thèse apporte trois contributions majeures. Le premier chapitre, un article paru dans la Revue Française d’Économie n°2/vol XXXIV, propose une revue de la littérature sur les implications de la régulation des tests génétiques de prédisposition sur le marché de l'assurance santé. Nous montrons que les formes actuelles de régulation réalisent un arbitrage entre la maximisation du bien-être social ex ante et l’incitation à la prévention. Cet arbitrage est conditionné par la façon dont l’acquisition de l’information affecte les comportements de prévention et de révélation des agents, la discrimination des risques par les assureurs ainsi que la nature des contrats. Le deuxième chapitre étudie théoriquement l’impact de la reclassification sur la prévention, la décision de faire le test ainsi que sur le bien-être social dans la réglementation d’obligation de divulgation. En particulier, nous montrons qu’en fonction du coût de l’effort de prévention la valeur individuelle de l’information génétique avec reclassification peut être plus élevée que sans reclassification. De plus, nous montrons comment les préférences temporelles affectent la valeur individuelle de l’information génétique. D’après nos résultats, le bien-être social est strictement plus élevé sans reclassification qu'avec reclassification. Le dernier chapitre étudie et caractérise des contrats incitatifs pouvant être mis en œuvre pour développer la médecine personnalisée avec des traitements très efficaces, dans un contexte d'aléa moral sur l’effort fourni par la firme pour améliorer l'efficacité du médicament. Nous considérons un modèle dans lequel l'autorité de santé a trois possibilités. Il peut appliquer le même traitement (standard ou nouveau traitement) à l'ensemble de la population ou mettre en œuvre la médecine personnalisée, c'est-à-dire utiliser les informations génétiques pour proposer le traitement le plus adapté à chaque patient. Nous caractérisons d'abord le contrat de remboursement de médicaments d'une entreprise produisant un nouveau traitement avec un test génétique compagnon lorsque l'entreprise peut entreprendre un effort pour améliorer la qualité des médicaments. Ensuite, nous déterminons les conditions sous lesquelles la médecine personnalisée doit être mise en œuvre lorsque cet effort est observable et quand il ne l'est pas. Enfin, nous montrons comment la non observabilité de l'effort affecte la décision de l'autorité sanitaire de mettre en œuvre la médecine personnalisée avec des traitements hautement efficaces.

La France a d'abord expérimenté, en 2009, puis généralisé un paiement complémentaire au niveau de la pratique pour promouvoir les groupes de soins primaires multiprofessionnels (GSPP). Les pratiques en équipe visent à améliorer à la fois l'efficacité de l'offre de soins ambulatoires et l'attractivité des zones médicalement mal desservies pour les professionnels de santé. Afin d'évaluer l'attractivité financière et donc la durabilité des MPCG, nous avons analysé l'évolution des revenus (revenus indépendants et salaires) des médecins généralistes (MG) inscrits dans un MPCG, par rapport aux autres MG. Nous avons également étudié les impacts du travail dans un GPM sur l'activité des médecins généralistes, tant au niveau de la quantité de services médicaux fournis que du nombre de patients rencontrés. Nos analyses sont basées sur un plan quasi-expérimental, avec un ensemble de données de panel sur la période 2008-2014. Nous avons tenu compte de la sélection dans le MPCG en utilisant à la fois l'appariement exact grossier et la différence dans les différences (DID) avec des modèles de régression de données de panel pour tenir compte de l'hétérogénéité non observée. Nous montrons que les médecins généralistes inscrits dans les MPCG au cours de la période ont enregistré une augmentation de leurs revenus de 2,5 % supérieure à celle des autres médecins généralistes. Le nombre de patients vus par les médecins généralistes a augmenté de manière plus importante (88 de plus) sans impliquer une plus grande augmentation de la quantité de services médicaux fournis. Une analyse transversale complémentaire pour 2014 a montré que ces changements n'ont pas nui à la qualité en termes de primes liées au programme français de rémunération à la performance pour l'année 2014. Par conséquent, nos résultats suggèrent que les préoccupations en matière de travail et de revenu ne devraient pas être un obstacle au développement des GPM et que les GPM peuvent améliorer l'accès des patients aux services de soins primaires.

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Depuis le 1er janvier 2016, les employeurs du secteur privé ont obligation de proposer et de financer partiellement une complémentaire santé à tous leurs salariés. Dans ce travail, nous simulons les gains et les pertes de bien-être à attendre de cette réforme sur l’ensemble de la population en mobilisant la théorie de l’utilité espérée. Les résultats montrent que la réforme augmente le bien-être collectif si et seulement si les salaires et les primes des contrats restent inchangés. En considérant que les primes des contrats individuels augmentent du fait de l’accord national interprofessionnel (ANI), l’impact de la réforme est quasi nul sur le bien-être collectif. Le gain en bien-être des salariés qui bénéficient de la réforme est alors contrebalancé par la perte de bien-être subie par les personnes couvertes en individuel ou que la réforme oblige à s’assurer. En considérant en sus que les employeurs intègrent le montant de leur subvention aux salaires, l’ANI réduit fortement le bien-être collectif.

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À partir d’une base de données exhaustive, restreinte aux médecins généralistes installés en libéral entre 2005 et 2011, cet article étudie les déterminants du choix de leur lieu d’installation au sein d’une région, en distinguant quatre zones : banlieue, ville centre, ville isolée, rurale. Si les variables individuelles influencent relativement peu le choix d’une zone, les caractéristiques de l’offre et de la demande locale de soins, les dispositifs d’exonérations fiscales éventuellement offerts et les équipements disponibles dans chaque zone, expliquent significativement leur choix. Ces résultats sont mobilisés pour simuler l’impact de trois mesures visant à augmenter le nombre de généralistes s’installant en zone rurale.

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Dans tout système de rémunération à l'acte, les médecins peuvent être encouragés à augmenter le nombre de services (activité privée) qu'ils fournissent afin de percevoir un revenu plus élevé. L'étude des déterminants de l'activité privée permet de prédire l'offre de soins des médecins. Dans un contexte de forte féminisation et d'hétérogénéité des comportements des médecins généralistes (MG), nous cherchons d'abord à mesurer les effets des déterminants de l'activité privée. Deuxièmement, nous étudions l'évolution de ces effets le long de la distribution de l'activité privée. Enfin, nous examinons les différences entre les hommes et les femmes généralistes. A partir d'une base de données exhaustive des médecins généralistes français exerçant en cabinet privé en 2008, nous avons effectué une régression par moindres carrés ordinaires (OLS) et des régressions par quantile (QR) sur l'activité privée des médecins généralistes. Parmi les autres déterminants, nous avons examiné les compromis au sein du ménage des médecins généralistes en tenant compte de leur statut marital, du revenu de leur conjoint et de leurs enfants. Alors que les résultats des MCO montrent que les femmes médecins généralistes ont moins d'activité privée que les hommes (-13 %), les résultats de l'EQR soulignent un écart entre les sexes en matière d'activité privée qui augmente de manière significative dans la partie supérieure de la distribution. Nous constatons également des différences entre les sexes dans les déterminants de l'activité privée, y compris la structure familiale, les caractéristiques de la pratique et les variables du case-mix. Par exemple, le fait d'avoir un enfant de moins de 12 ans a un effet positif sur le niveau d'activité privée pour les hommes généralistes et un effet négatif pour les femmes généralistes. Les résultats nous permettent de comprendre dans quelle mesure l'offre de soins diffère entre les médecins généralistes masculins et féminins. Dans un contexte de forte féminisation, il est essentiel d'en tenir compte pour organiser et prévoir l'offre de soins des médecins généralistes.

Peu de temps après un numéro spécial déjà consacré à ce thème en 2012, la présente édition d’Économie et Statistique revient sur la question de la santé. Elle rassemble une sélection d’articles issus des 35 Journées des économistes de la santé français (JESF) qui se sont tenues à l’université Paris‑Est Créteil en décembre 2013. Ces journées donnent régulièrement lieu à publication d’un numéro spécial consacré à la santé dans une revue à comité de lecture. Après la Revue Économique et, à deux reprises, la revue Économie Publique, c’est au tour d’Économie et Statistique d’accueillir ces actes. Ré‑aborder ce sujet, à des dates aussi rapprochées, s’explique évidemment par son importance, à la fois sociale et budgétaire, et nous allons y revenir dans un premier temps. Mais le précédent pour la revue ne se limite pas à ce numéro spécial de 2012 : la thématique « santé » y a toujours eu une présence régulière et importante. Après un état des lieux des données disponibles pour éclairer ce thème, on détaillera de quelle façon chacun des articles de ce numéro est allé puiser dans cette masse de données, qu’elles relèvent ou non du strict domaine de la statistique publique, et quels messages ont pu en être tirés.

Contexte : En France, l'égalité d'accès au dépistage a été l'un des axes des politiques publiques mises en œuvre entre 2009 et 2013 (plan national cancer). Notre objectif dans cette étude était d'analyser les freins et les leviers au recours au dépistage du cancer du sein, du col de l'utérus et du cancer colorectal et leurs évolutions dans le temps. Méthodes : A partir des données représentatives de l'enquête française sur les soins de santé et l'assurance maladie (trois enquêtes transversales indépendantes : 2006, 2008 et 2010), des régressions logistiques multivariées ont été utilisées pour modéliser l'association entre le non-recours au dépistage des trois cancers et différentes variables indépendantes. Ensuite, des interactions avec les variables muettes de l'année d'enquête ont permis d'estimer l'évolution des déterminants de ces dépistages de cancer dans le temps. Résultats : Alors que les incitations au dépistage ont été renforcées au cours de la période considérée, les dépistages du cancer du col de l'utérus et du sein ont diminué, et les dépistages du cancer colorectal ont fortement augmenté (de 18,2% (IC 95% = [17,0-19,4]) en 2006 à 38,9% (IC 95% = [37,4-40,5] en 2010. Les sous-utilisateurs des trois dépistages du cancer étaient principalement des ouvriers non qualifiés (OR col de l'utérus = 1,64 [1,38-1,95]), des personnes n'ayant pas de complémentaire santé (OR sein = 2,05 [1,68-2,51]), ou des personnes ayant une complémentaire santé gratuite et ayant plus rarement recours aux soins ambulatoires. Par ailleurs, les personnes déclarant soit des comportements à risque, à savoir de gros fumeurs (OR colorectal = 1,70) et des buveurs à risque (OR col de l'utérus = 1,42), soit des comportements très sûrs, à savoir ni fumer ni boire, sous-utilisaient les dépistages. Malgré la mise en place de programmes nationaux de dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal, les disparités et les inégalités de recours au dépistage n'ont pas diminué au cours de la période d'étude. Conclusions : Ces résultats démontrent la nécessité d'efforts supplémentaires de prévention primaire ciblant les sous-utilisateurs identifiés en se concentrant, par exemple, sur les personnes ayant un mode de vie très sain. Les autorités sanitaires pourraient également intensifier leurs efforts pour promouvoir un meilleur accès au dépistage pour les personnes les plus défavorisées.

L'objectif de cet article est d'étudier l'impact du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) sur la part de la marge du grossiste attribuée au pharmacien et sur l'effort de substitution entre marque et générique. Nous considérons une situation dans laquelle le génériqueur vend directement son générique au pharmacien et le laboratoire de marque vend son princeps par l'intermédiaire d'un grossiste. Nous supposons que les produits sont verticalement différenciés et nous résolvons un jeu en deux étapes. A la première étape, le génériqueur détermine la part de la marge du grossiste qu'il consent au pharmacien afin de l'inciter à substituer et, si un tarif forfaitaire de responsabilité est introduit, les firmes se concurrencent en prix. A la seconde étape, le pharmacien choisit son effort de substitution. Nous montrons que l'introduction du TFR augmente la part de la marge du grossiste allouée au pharmacien par le génériqueur, mais diminue l'effort de substitution du pharmacien.